Campania naţională de prevenire a gripei aviare

pentru medici

Managementul cazului de boală. Tratamentul

În Republica Moldova toţi pacienţii suspecţi cu indicaţii clinice vor fi internaţi în IMSP Spitalul de boli infecţioase „T. Ciorbă”respectând precauţiile corespunzătoare de control ale infecţiei. Probele trebuie prelevate de către o persoană bine instruită în tehnica de prelevare şi care va respecta riguros măsurile de protecţie în scopul minimalizării expunerii. (vezi Măsurile de precauţie pentru lucrătorii medicali. Echipamentul personal de protecţie).

Infecţia cu virusul gripal aviar A/H5N1 frecvent se manifestă cu un progres rapid a pneumoniei care rezultă în sindromul insuficienţei respiratorii în decursul a câteva zile. Astfel, asigurarea la posibilitate a asistenţei medicale spitaliceşti la etapele iniţiale a maladiei este o necesitate impusă de severitatea maladiei şi va permite monitorizarea clinică şi oxigenarea adecvată.

În cazul când pacientul nu necesită internare (o situaţie puţin probabilă), spre exemplu atunci când se va însănătoşi deplin, personalul medical trebuie să familiarizeze pacientul şi familia cu măsurile de control ale infecţiei (spălarea pe mâini, folosirea unui şerveţel sau unei măşti chirurgicale de către bolnav, limitarea contactelor sociale) şi să-l instruiască, că în caz de agravare a stării să anunţe imediat medicul. Pacienţii nespitalizaţi necesită să fie monitorizaţi de către medicul de familie care va efectua vizite la domiciliu sau îl va contacta prin telefon.

Tratamentul

Preparate antivirale.Pacientul trebuie tratat cu un inhibitor de neuraminidază cum ar fi oseltamivirul (Tamiflu) zanamivirul ar putea fi folosit ca o alternativă. La copiii mai mari de 13 ani şi adulţi  oseltamivirul se va administra în doze de - 75 mg x 2/zi timp de 7 zile, la copii mai mici de 13 ani cantitatea de preparat care va fi administrată se va  stabili în dependenţă de masa corporală a copilului: copii <15kg = 30 mg x 2/zi timp de 7 zile; copii >15-23 kg = 45 mg x 2/zi timp de 7 zile; copii >23-40 kg = 60 mg x 2/zi timp de 7 zile; copii >40 kg = 75 mg x 2/zi timp de 7 zile. 

Este important ca pacienţii suspectaţi de a fi infectaţi cu virusul A(H5N1) vor primi tratamentul cât mai precoce în baza diagnosticul clinic presupus şi înainte de confirmarea etiologiei maladiei. Odată ce tratamentul a fost iniţiat la pacientul cu suspecţie la infecţia cu A(H5N1) trebuie să fie administrată cura standard cu durata de 5 zile, cu excepţia cazurilor când a fost stabilit un diagnostic alternativ. În cazul în care febra continuă şi tabloul clinic se agravează, putem presupune că replicarea virusului în organism progresează, de asemenea este necesar de evaluat şi posibilitatea unei superinfecţii bacteriene sau altor complicaţii nozocomiale. În acest caz, după o cură standard de 5 zile, tratamentul cu oseltamivir trebuie să fie extins pentru 5 zile în continuare.    

Nu trebuie de folosit amantadina sau rimantadina din cauza creşterii riscului pentru dezvoltarea unui virus gripal rezistent cu potenţial pandemic. Rezultatele preliminare de la centrele ce colaborează cu OMS pentru gripă sugerează că virusurile A/H5N1 izolate recent de la oameni sunt rezistente la amantadină şi rimantadină.

S-ar putea administra o combinaţie de un inhibitor de neuraminidază şi un inhibitor M2, dacă datele de supraveghere locală arată că virusul H5N1 este sensibil sau poate fi sensibil (este o recomandare opţională), dar aceasta s-ar putea face numai în contextul colectării în perspectivă  a datelor.

Preparate antibiotice.

Vor fi utilizate preparate antibiotice numai la pacienţii:

1. Cu pneumonie severă secundară. Se vor respecta ghidurile de practică clinică corespunzătoare.
2. Cu infecţie H5N1 confirmată sau puternic suspectată care necesită ventilaţie mecanică, se vor respecta ghidurile de practică clinică corespunzătoare.

Antibioticele nu se vor administra la pacienţii cu infecţie H5N1 confirmată sau puternic suspectată, care nu necesită ventilaţie mecanică şi nu au alte indicaţii pentru antibiotice. Medicii clinicieni nu trebuie să le administreze profilactic.

Majoritatea pacienţilor spitalizaţi cu infecţia cu virusul H5N1 la momentul adresării manifestă semne radiologice de pneumonie, deseori, agentul etiologic nefiind confirmat la acest moment. Luând în consideraţie faptul că examinările pentru stabilirea diagnosticului etiologic al pneumoniei comunitare va dura o perioadă de timp, este importantă începerea tratamentului empiric cu antibiotice în corespundere cu ghidurile naţionale, internaţionale sau recomandările grupurilor de experţi adoptate în ţară. Pentru pacienţii care trebuie să fie internaţi în secţiile de terapie intensivă, acest tratament trebuie să includă combinaţia β-lactamelor (cefotaxim, ceftriaxon sau ampicillin-sulbactam) plusfieazitromicină sau preparat din grupul fluorochinolonelor. Examinările diagnostice vor include, de regulă, coloraţia după Gram al sputei şi examenul bacteriologic al sângelui şi sputei.

Oxigenoterapie. Atunci când este posibil, pulsoximetrele trebuie să fie utilizate pentru evaluarea iniţială a pacienţilor la momentul prezentării şi pentru monitorizarea saturaţiei cu oxigen pe parcurs. În condiţiile în care dispozitivele pentru monitorizarea saturaţiei cu oxigen a sângelui nu sunt disponibile, oxigenoterapia trebuie să fie administrată pacienţilor infectaţi cu virusul H5N1 care manifestă semne clinice ale detresei respiratorii inclusiv frecvenţă respiratorie accelerată (corespunzător valorilor corijate la vârsta pacientului) sau dereglări de cunoştinţă (de ex. ameţeli sau agitaţie).

O atenţie deosebită trebuie să fie acordată aprecierii semnelor precoce de hipoxie la pacienţii pediatrici. În condiţiile în care poate fi efectuată monitorizarea saturaţiei cu oxigen a sângelui, nivelul oxigenării sângelui arterial trebuie să fie menţinut la nivelul de peste 90 %. Canulele nazale utilizate în acest scop nu permit oxigenarea în volum şi viteză suficient de mare şi sunt eficiente doar pentru managementul hipoxiei uşoare. Pacienţii în stare de hipoxie severă necesită volume mari de oxigen (în jur de 10 l pe minut) oferit prin mască facială. Viteza de livrare a oxigenului de către dispozitivele uzual folosite poate varia ca concentraţie şi volum şi poate fi insuficientă pentru a corija hipoxia de grad avansat. Atunci când nu este disponibilă sursa de oxigen prin conductă, instituţia medicală trebuie să aibă depozit şi sistem de aprovizionare cu cilindre de oxigen în cantitate suficientă. În cazul în care nu este posibilă asigurarea cu oxigen medical, poate fi utilizat oxigenul industrial (prin mască) oferit în corespundere cu recomandările adoptate la nivel naţional (World Health Organization. Oxygen therapy for acute respiratory infections in young children in developing countries. Review of the use of oxygen therapy. http://www.who.int/child-adolescent-health/New_Publications/CHILD_HEALTH/WHO_ARI_93.28.htm#1).

Întrucât nebulizatoarele şi măştile de oxigen cu flux mare de aer au fost potenţial implicate în răspândirea nozocomială a SARS, aceste măsuri trebuie folosite numai dacă sunt justificate clinic. Ele trebuie aplicate sub un control strict al infecţiei care include şi precauţiile de transmitere aerogenă. Atunci când sunt disponibile, filtrele HEPA trebuie să fie fixate de portul expirator al ventilatoarelor cu aplicarea sistemului de aspirare traheală cu circuit închis pentru aspirarea secretelor căilor respiratorii pentru a reduce generarea şi răspândirea de aerosoli contagioşi. Pentru a minimiza riscul infecţiei nozocomiale este importantă menţinerea ventilaţiei adecvate a încăperilor sanitare în timpul efectuării oxigenoterapiei sau a ventilaţiei neinvazive cu presiune pozitivă. În cazul în care va fi utilizată ultima, este recomandată aplicarea sistemului cu circuit închis cu cască protectivă şi filtru HEPA ataşat la portul de ieşire a aparatului de ventilaţie pulmonară.

Tratamentul non-ventilator a insuficienţei respiratorii acute (IRA)/sindromului detresei respiratorii acute (SDRA). La etapele incipiente a evoluţiei septicemiei severe sau a şocului septic recomandările de ultima oră includ rehidratarea infuzională activă şi tratamentul simptomatic cu menţinerea funcţiilor vitale şi măsurile adecvate de oxigenare.

Trebuie evitată administrarea de salicilaţi (precum aspirina) la copiii sub 18 ani din cauza riscului apariţiei sindromului Reye. Pentru managementul febrei trebuie folosit paracetamolul sau ibuprofenul fie oral sau prin supozitoare.

Imunomodulatorii cum ar fi corticosteroizii ar putea fi folosiţi în contextul trialurilor clinice. Răspunsul imun al oamenilor cu infecţiile gripale A/H5N1 necesită studii ulterioare. Până în prezent nu este demonstrat un beneficiu evident în tratamentul pneumoniei asociate infecţiei virale cu A(H5N1) sau a SDRA cu doze mari de glucocorticoizi, fiind majorat riscul imunosupresiei provocate de aceşti agenţi farmacologici şi care potenţează replicarea virusului sau infecţii secundare, precum şi efecte adverse din partea sistemul musculo-scheletic. Se recomandă ca steroizii în doze mari să nu fie administraţi în tratamentul infecţiei cu virusul gripei aviare A(H5N1). Doze mai mici de glucocorticoizi pot fi administrate în tratamentul şocului septic refractar, cu excepţia cazurilor la copii la care beneficiile acestei măsuri terapeutice nu se cunosc. Astfel, tratamentul substituţional cu glucocorticoizi în doze echivalente de hidrocortizon egale cu 200-300 mg/zi în câteva prize, frecvent combinat cu 50 µg de fludrocortison zilnic la adulţi, pot fi aplicate şi considerate în tratamentul şocului septic persistent la pacienţii infectaţi cu virusul A(H5N1).

Nu trebuie de administrat ribavirină. Nu există o dovadă care să susţină eficacitatea ei împotriva virusurilor gripale; în plus, reacţiile adverse cum ar fi anemia sunt frecvente şi pot ulterior compromite pacientul.

Externarea pacientului. Pacientul va fi externat după ce a ieşit din perioada infecţioasă şi starea lui este satisfăcătoare. Perioada infecţioasă: pentru copiii mai mari de 12 ani şi adulţi este de 7 zile de la rezoluţia febrei; pentru copiii de 12 ani şi mai mici - timp de 21 zile de la debutul bolii. Familia trebuie să fie instruită privind respectarea igienei personale şi a măsurilor de control al infecţiei (spălarea mâinilor şi folosirea unei măşti de hârtie sau chirurgicale la un copil care  tuşeşte).